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2018/07/04
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肛门损伤
通常，大家对“痔疮”都有所了解，但是却不了解“肛瘘”为何物。简单地说，如果我们把直肠到肛门视为人体的“下水道”，那么肛瘘就是一个在下水道壁上被“腐蚀”出来的非常规下水口。它另辟蹊径，避开肛管和直肠，打通了肛周皮肤，形成了一根直接通往体外的小“管道”，导致了部分排泄物和分泌物（包括脓液）的“跑冒滴漏”。
高位肛瘘的治疗有些难
肛瘘的形成是一个复杂的、野蛮任性的反复感染过程，病灶的位置、瘘管的高低因人而异。临床上，我们以肛门直肠环为界，瘘管走行超过肛直环的肛瘘称为高位肛瘘，瘘管走行位于肛直环以下的称为低位肛瘘。因肛瘘所处的位置和所影响到的功能不同，为避免对正常的肛门功能损伤，二者在治疗上也存在很大区别。其中，低位肛瘘治疗相对简单，只需要将瘘管全部切开，刮去瘘管内肉芽组织，使创面暴露于大气压下，保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长，最后全部愈合即可。
高位肛瘘的治疗可没这么简单直接，因为病灶位于肛直环以上，并穿行了整个括约肌，如果遵循敞开原则，则势必要切断括约肌，损伤肛直环。问题是，不切断它难以清除病灶，患者无法得到彻底治愈。而如果一次性完全切断括约肌，就相当于一下子切断了这个“强有力的橡皮筋”，使“肌肉小组”丧失功能，患者直接失去对肛门的控制力。并且当肛直环愈合后，形成瘢痕和沟槽样畸形，会直接导致不完全性的肛门失禁和直肠脱出等严重后果，给患者生活带来诸多不便。
普通术式治疗遗留后患多
目前临床上，针对肛瘘的手术原则和普遍使用的挂线疗法均来自于古代的中医智慧。古代中医即已明确了将瘘管切开或切除的手术原则，其目的是使其成为开放的创面，进而达到逐渐愈合的目的。
现代临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法，是将橡皮筋自瘘管从内向外口引出。切开外口到肛门之间的皮肤，拉紧橡皮筋进行结扎的过程。这种手术方法需要在术后每周进行一次紧线，反复三四次，至瘘管被完全切开，橡皮筋脱落为止，留下敞开的创面逐渐愈合。其作用原理是利用橡皮筋的勒割作用完成治疗。
为了保护括约肌，遵循朱秉宜教授“尽量保证括约肌之完整”的理念，临床上还研究出了一种虚挂线的手术方法。这种手术方法与实挂线的最大区别是没有紧线的过程，对括约肌不实施任何切割，仅仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流。待瘘管和感染间隙被肉芽填满以后，抽去橡皮筋，治疗结束。临床上，这种手术方法又被称之为“浮线引流术”。它虽然不直接切割组织，但手术方式成功率低，且不能彻底治愈高位肛瘘。
虚实结合保护肛门功能
我们通过大量临床实践，总结了“高位肛瘘虚实结合挂线术”（以下简称虚实结合挂线术），将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在一起，既满足了高位肛瘘的治疗效果，又起到了功能保护和减小痛苦的作用。
具体地说，虚实结合的挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程，先用探针探查瘘管走行，并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道，用中弯止血钳自内口向瘘管顶端探查，用钳尖穿透肠壁造口，经肠腔送入4根10号丝线经瘘管引出，用力打结固定。术后七天左右，当部分瘘管和括约肌被勒断，丝线变松时，便可按照虚挂线的原理，既不拆线，也不紧线，仅利用丝线的引流作用。在第15天~20天，当坏死组织全部液化，并被充分引流出体外，瘘管内被新鲜组织填满，即可将丝线完全拆除。这时，手术就完成了。
虚实结合挂线术的临床优势包括以下几点。
1.保留了括约肌功能，保护了正常组织。
2. 直肠腔内双向等压引流，有利于分泌物的充分引流。
3. 使用丝线代替橡皮筋挂线，结扎更为紧实，切割的力度大而快。刺激作用小于橡皮筋，还可为术后换药，填塞油纱提供标志。
4. 不需紧线，减轻了患者的痛苦，降低了医疗成本。
5. 通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。
6. 手术可操作性强，易于推广应用。
总之，虚实结合挂线术所实施的一次勒割、三周拆线、四周痊愈的手术过程，是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。
文章转载（文/中日医院肛肠科二部主任 郑丽华 ）
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医学科普,仅供参考(身体不适请线下就医)
